La nemesi dei gattini ciechi. Emergenza sanità, così la politica ha disarmato l’Italia di fronte al virus

Di Marco Revelli
Pubblicato il 16 Mar. 2020 alle 07:28 Aggiornato il 25 Mar. 2020 alle 13:52
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Illustrazione di Emanuele Fucecchi

“Abbiamo pochissimi posti liberi nelle terapie intensive … Tra poco arriviamo a un punto di non ritorno”. La dichiarazione dell’assessore alla sanità della regione Lombardia, rilasciata nel tardo pomeriggio del 14 marzo, al termine di un’altra giornata estremamente critica, ci precipita in uno scenario-limite: quello in cui diviene realistica la possibilità di attuare procedure di “razionamento” nell’accesso ai trattamenti salva-vita. Di dover decidere, cioè, a chi riservarli e di conseguenza chi escluderne.

D’altra parte già una settimana fa, con un comunicato in data 6 marzo la SIAARTI (la Società italiana degli anestesisti e rianimatori) aveva pubblicato sul proprio sito un drammatico documento dal titolo terribilmente esplicito: “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”, in cui si affermava a chiare lettere che “può rendersi necessario porre un limite di età all’ingresso in terapia intensiva”. In presenza di un afflusso superiore alle possibilità di ricovero – dicevano i medici impegnati in prima linea nella lotta per salvare le vite di un numero crescente di persone – la selezione tra chi salvare e chi no avverrà con criteri anagrafici e biologici, anziché in base al puro (e casuale) ordine di arrivo (“first come, first served”).

“Non si tratta di compiere scelte meramente di valore – ci tenevano a precisare – ma di riservare risorse che potrebbero essere scarsissime a chi ha in primis più probabilità di sopravvivenza e secondariamente a chi può avere più anni di vita salvata, in un’ottica di massimizzazione dei benefici per il maggior numero di persone”. Lo facevano, preciserà un comunicato della categoria, per “offrire un supporto professionale e scientifico autorevole a chi è costretto dagli eventi quotidiani a prendere decisioni a volte difficili e dolorose” e per tentare di alleviare la disperazione che può cogliere se, quelle scelte tragiche, dovessero essere fatte “in solitudine”.

Il testo ha sollevato, immediatamente, reazioni severe. Da una parte si è chiamato in causa il Giuramento di Ippocrate e la nostra Costituzione (per tutti: Salvatore Settis sul “Fatto quotidiano”). Dall’altra si è risposto con il riferimento allo stato di necessità con la conseguente impossibilità di “salvare tutti” (ad impossibilia nemo tenetur) e con l’”etica delle catastrofi”. Per quanto mi riguarda credo sia difficile (e, se vogliamo metterla sul piano etico, ingiusto) gettare la croce addosso ai “decisori ultimi” – quelli che sul campo devono agire “con risorse scarse” dovendo, “per forza di cose”, stanti così le risorse disponibili, sacrificare qualcuno (i più vecchi, i più fragili fisicamente, i dotati di minori “speranze di vita) e qualcosa (i principii che regolano la nostra normalità).

Vorrei che fossero chiamati in causa, invece, i “decisori primi”, quelli che a monte di questa emergenza hanno preparato le condizioni perché essa divenisse tendenzialmente “catastrofica” e imponesse appunto “scelte tragiche”. I decisori pubblici – di tutte le tendenze e collocazioni sull’asse destra-sinistra – che hanno reso le risorse così ferocemente scarse. La disponibilità di risorse “salva-vita” nel nostro sistema ospedaliero – il numero di posti-letto per i ricoveri e, in modo particolare, per le rianimazioni e le terapie intensive – non è un “dato di natura”. E’ un fatto politico: la conseguenza di scelte politiche.

E queste – non da oggi, e nemmeno da ieri – sono andate nella direzione dell’indebolimento dell’intero apparato sanitario nazionale. Di un suo sistematico “smagrimento” in nome di costanti esigenze di bilancio che hanno visto la spesa sanitaria come variabile dipendente delle sempre più esose esigenze di pareggio e di sempre più prepotenti “altre priorità” (investimenti in infrastrutture, spesa militare, interessi sul debito pubblico…). Come tanti gattini ciechi, i nostri governanti per un quarto di secolo e più hanno continuato a lavorare, con inconsapevole baldanza, per preparare l’orizzonte tragico dell’ emergenza di oggi. Non c’è un solo governo in tutto questo periodo, che non abbia negato alla sanità pubblica quanto sarebbe stato necessario per proteggere efficacemente i cittadini di fronte a possibili, prevedibili anche se estreme, minacce. Non c’è un solo Capo del Governo, dagli anni ’90 in poi, che possa dirsi “innocente”. I numeri sono da questo punto di vista implacabili.

Secondo l’OCSE nel 2017 – l’ultimo anno per cui si dispone di dati confrontabili internazionalmente – il sistema ospedaliero italiano era in grado di offrire 3,2 posti letto ogni 1.000 abitanti (192 mila in valori assoluti di cui 151.646 in ospedali pubblici e 40.458 in quelli privati), contro più del quadruplo di Giappone (13,1 posti) e Corea del sud (12,2). La Germania ne aveva quasi il triplo (8,0), come la Russia (ma in questo caso occorrerebbe valutarne la qualità). Dietro di noi solo Spagna (3,0), Stati Uniti (2,8) e Regno unito (2,5). Proporzioni più o meno simili si registrano per i posti di degenza per i “casi acuti”.

Invece né l’OCSE né Eurostat gestiscono le “terapie intensive. Per quanto riguarda questo campo – quello appunto in cui si stanno verificando le emergenze più acute e drammatiche – il Ministero della salute indicava per il 2017 una media di 8,4 posti letto ogni 100.000 abitanti in Italia (5.090 in valori assoluti), mentre uno studio di qualche anno prima del “Critical Care Medicine journal” ne censiva 29,2 in Germania (pari a circa 28.000 care beds), 24,8 in Lussemburgo, 21,8 in Austria, 10,6 in Corea… Un deficit che non stupisce: secondo l’Organizzazione mondiale della sanità in Italia, dal 1980 al 2013 sono stati “tagliati” circa 700 posti letto “normali” ogni 100.000 abitanti, passando dai 922 di allora (sempre su 100.000 abitanti) ad un misero 275 (è stato calcolato che “se oggi vi fosse lo stesso numero di letti ospedalieri del 1980, avremmo a disposizione oltre 15.000 postazioni di terapia intensiva”!).

Un primo colpo (quasi “mortale”) era stato inferto dal secondo governo Berlusconi – in carica dal 10 giugno 2001 al 23 aprile 2005 -, il quale (come documenta il Rapporto della Corte dei Conti 2001- 2003) aveva fatto venir meno alle Casse delle Regioni qualcosa come 20,7 miliardi di euro (non più coperti dal Fondo sanitario nazionale in ottemperanza al Patto di stabilita) a cui vanno aggiunti 13 miliardi di mancati trasferimenti. Il governo Monti, a sua volta, varerà nel 2012 un piano per ridurre la percentuale della spesa sanitaria sul Pil dal 7,1% al 6,7% – un calo che, spalmato nel tempo, sarà valutato dalle regioni nell’ordine dei 30 miliardi. Nel 2014 il Governo Letta e il Governo Renzi operano un’ulteriore riduzione del Fondo sanitario nazionale di 2,6 miliardi, e altri 6,7 miliardi sono tagliati con la Finanziaria del 2015-16.

Nel DEF 2019, infine, la riduzione del peso della spesa sanitaria sul Pil è programmata in ulteriore discesa fino al 6,4% nel 2022! Secondo un rapporto dell’”Osservatorio GIMBE” sul “Definanziamento 2010-2019 del Sistema sanitario nazionale”, nel periodo considerato “alla sanità pubblica sono stati sottratti oltre 37 miliardi di Euro, di cui: 1) circa 25 miliardi nel 2010- 2015, in conseguenza di “tagli” previsti da varie manovre finanziarie; 2) oltre 12 miliardi nel 2015-2019, in conseguenza del “definanziamento” che ha assegnato meno risorse al SSN rispetto ai livelli programmati, per l’attuazione degli obiettivi di finanza pubblica”. Il risultato è che oggi non mancano solo i posti letto ma anche 56.000 medici e 50.000 infermieri: in Italia ci sono 5,6 infermieri ogni 1000 abitanti mentre in Francia il rapporto è di 10,5 per abitante e in Germania 12,6 (si veda Rosa Rinaldi sul sito di transform-italia.it).

Non è solo la sanità italiana, d’altra parte, a soffrire. In buona parte dell’Occidente post-novecentesco i sistemi sanitari nazionali mostrano un severo arretramento rispetto ai decenni centrali del secolo precedente, con una distribuzione non omogenea a seconda dell’”integralismo” con cui i diversi sistemi politici hanno proceduto alla sua “riforma” in linea con i canoni ultra- liberisti egemonici. In Francia, per esempio, le cose non sono affatto rassicuranti se è vero che proprio oggi campeggiava sulle pagine di Libération la notizia secondo cui “dans tous les hôpitaux de France, on se prépare à la saturation des services d’urgence”. E che già la scorsa settimana, un’autorevole figura del mondo ospedaliero francese, Anne-Laure Boch, lanciava un pressante allarme in un documentato articolo intitolato Coronavirus: aurons-nous assez de lits? – spiegando senza giri di parole come “l’epidemia mette in luce le fragilità di un sistema senza fiato (à bout de souffle)”.

E denunciando le aberrazioni mentali che hanno portato, da un paio di decenni a questa parte, ad applicare all’ospedale le stesse tecniche di riorganizzazione e di razionalizzazione che erano state sperimentate sulla fabbrica nella trasformazione dal fordismo al toyotismo: down-sizing, out-sourcing, soprattutto il nuovo sistema di tempi e metodi a “flusso teso” nel quale la logica del just in time mira a eliminare tempi morti e spazi non direttamente produttivi azzerando gli stock e saturando ogni segmento del ciclo produttivo. La Boch, che oltre a essere un’apprezzata clinica possiede anche qualificate competenze filosofiche (ha conseguito anche una seconda laurea con una tesi in filosofia etica pubblicata nel 2009 col titolo Médecine technique, médecine tragique), mostra come la perversa idea di trasformare il vecchio “hôpital des stocks” – in grado di garantire sempre posti disponibili in sovrappiù rispetto al normale – nel nuovo “hôpital des flux” che taglia i costi fissi saturando le risorse in dotazione, rivela tutta la propria inefficienza nel momento – come quello attuale – in cui un evento imprevisto fa impennare la domanda di cura, e genera, appunto, un “picco anomalo”.

Certo – annota – “con un pizzico di cinismo, possiamo anche considerare che le persone realmente minacciate di morte dal coronavirus sono inattive, pesi morti per la società, e che avanzare di qualche mese il momento della loro morte non è necessariamente un dramma in sé”… Ma – conclude – “questo cinismo è detestabile”, ed è “difficile immaginare che i valorosi cavalieri che ci governano [e lo coltivano] ne escano completamente incolumi”.

Già, bisognerà ben presentarglielo, alla fine, il conto dei loro errori e dei loro delitti, ai “valorosi cavalieri”: ai severi custodi dell’ordine mercantile, ai tagliatori di costi e di teste, agli eurocrati con la falce in mano a caccia di deficit fuori norma, ai fautori della produzione snella perché capace di girare anche senza lavoratori, ai Dombrovskis, agli Schäuble, agli imprenditori “innovativi” perché indifferenti alle ricadute sociali del proprio operato, anche ai Marchionne (parlandone da vivo), e ai Berlusconi, Monti, Renzi loro bodyguard, o ai Veltroni, ai Salvini, alle Meloni che non hanno mai negato le proprie firme sotto i loro tagli. Perché prima o poi finirà anche questo tormento. E allora sarebbe veramente un male se fosse stato del tutto inutile, una sofferenza senza redenzione, e non ne traessimo insegnamento per il futuro.

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